În România, de multe ori, diagnosticul de endometrioză apare târziu, când boala deja s-a extins semnificativ. 

176 de milioane de femei aflate la vârstă reproductivă suferă de endometrioză, 10% la nivel global din populația feminină, conform World Health Organization. Ȋn România se estimează că există 500.000 de cazuri, dacă luăm în calcul incidenţa de 1:10, raportată la nivel global, însă în țara noastră nu există o statistică oficială. Martie este #EndoMarch, luna de conștientizare a endometriozei la nivel global, iar în România, Endomedicare Academy are acțiuni speciale de conștientizare sub sloganul „Endometrioza. Boala care chiar există“.

Prof. dr. Elvira Brătilă, medic primar obstetrică-ginecologie și primul chirurg ginecolog care a operat robotic în România, a vorbit pentru „Weekend Adevărul“ despre gravitatea acestei boli care atacă corpul femeilor și care sunt simptomele care ar trebui să tragă un semnal de alarmă. Dr. Elvira Brătilă este, de asemenea, și coordonatoarea Academiei de Endometrioză-Endomedicare Academy și face parte din consiliul științific al European Endometriosis League.

„Weekend Adevărul“: De ce în acest moment, în România, nu putem avea o cifră oficială a femeilor care sunt diagnosticate cu endometrioză?

Prof. dr. Elvira Brătilă: Acest lucru se întâmplă peste tot în lume, niciunde nu avem o statistică oficială a pacientulor care suferă de endometrioză. Pacientele cu endometrioză pe care le-am tratat sunt mai multe, tratamentul în endometrioză nefiind numai chirurgical. Din această cauză este foarte important să știi ce se potrivește fiecărei paciente în funcție de localizarea leziunilor și ce își dorește pacienta, de rezerva ei ovariană… Este o boală pe care o știm de mult, practic din 1880, descrisă din punct de vedere histopatologic de doctorul Cullen, dar cu toate acestea, endometrioza profundă a fost descrisă în anii ’90. Ne-au lipsit foarte mult mijloacele diagnostice. Clasificarea pe grade, I, II, III și IV, este una care nu ne aduce multe date.

În ce sens?

De exemplu, unul dintre criteriile folosite în clasificarea pe grade se referă la spațiul dintre uter și rect (spațiul Douglas) – poate fi o treime, două sau complet. Asta nu îți spune nimic despre localizarea exactă a leziunilor, astfel că s-au dezvoltat clasificări prin care să se facă o mapare mai exactă a acestora. Știind localizarea, știi cum poate afecta organele respective –ureter, nervi, intestine etc. – și știi ce să faci corect. Neștiind cum sunt localizate corect, multe paciente au ajuns, în timp, să își piardă funcția renală, ceea ce este o mare problemă. În endometrioză, primul pas foarte important este să înțelegi boala și să știi cum să te adresezi fiecărui caz în parte, știind standardul terapeutic, dar în același timp să personalizezi conduita în funcție de pacientă. Endometrioza este cunoscută de foarte mulți ani, dar nu întotdeauna a fost cel mai prompt diagnosticată și tratată.

Diagnosticarea, în cazul unor femei, se face și după 5-7 ani…

Este o boală care are niște simptome care, teoretic, sunt incluse într-un tablou-diagnostic facil –durerea la menstruație, durerea periovulatorie, durerea la contact. Deși o pacientă poate avea astfel de simptome, ca medic poți să nu decelezi la examenul clinic și ecografic leziuni suspecte de endometrioză și să spui că nu există această boală. Atunci, mai trec câțiva ani până când apare un chist endometriozic – un chist pe ovar cu caracteristici specifice de endometrioză. În acel punct, este mult mai ușor de diagnosticat, dar nu înseamnă că până atunci boala nu a existat cu altă localizare, poate chiar cu una mult mai periculoasă decât chistul respectiv. Din această cauză, în 2017, după o experiență de câțiva ani atât în chirurgia minim invazivă, cât și în endometrioză, am înființat Centrul Endomedicare Academy, în care să reunesc specialiști pe care i-am considerat necesari în abordarea diagnostică și terapeutică a pacientei cu endometrioză. Astfel, să realizăm un diagnostic cât mai precis, dar și o atitudine terapeutică cât mai corectă în funcție de specificul bolii.

Franța a demarat anul trecut un plan de combatere a efectelor endometriozei și a încadrat această boală la boli cronice. În România cum este încadrată?

Este o boală cronică, care recidivează, seamănă foarte mult cu cancerul în ceea ce privește suferința pe care o provoacă. Franța a reușit să facă acest lucru tocmai prin prisma unei femei politician care, din întâmplare, avea și specialitatea de obstetrică-ginecologie. Este un lucru bun, însă în continuare intervențiile complexe nu sunt acoperite integral de sistemul de asigurări. În continuare se duce o luptă de acreditare a centrelor de endometrioză – pentru moment, avem acreditarea europeană EuroEndoCert. Se poate lua și acreditarea americană, care are criterii mai laxe decât cea europeană în care ești audiat atent în fiecare pas și se raportează anual absolut toată activitatea. În cadrul European Endometriosis League, din al cărei board științific fac și eu parte, încercăm să stabilim niște criterii de acreditare ale centrelor care să fie foarte obiective. Pe lângă aceste organizații profesionale, academice, există întotdeauna niște organizații neacademice, care încearcă să se facă voci ale acreditării unor centre, dar nu au criterii obiective. Astfel, este în detrimentul pacientelor, pentru că ele încearcă să găsească un loc în care să se trateze. Atunci, în funcție de cum este sponsorizat în mediile online, poate deturna pacienta, dar nu întotdeauna spre lucrul cel mai corect. Inclusiv în Franța se încearcă să se stabilească niște criterii pentru centrele de endometrioză la nivel național. Trebuie să o ai experiență, un număr de intervenții… Acestea sunt intervenții complexe, care necesită cunoașterea chirurgiei pelvice, abdominale. Uneori, endometrioza este mai greu de operat și decât cancerul, pentru că anatomia este foarte distorsionată, însă dacă ai cunoștințe, experiență, ceea ce pare de nestandardizat se poate standardiza. Dacă inițial, când intrai în abdomen, intervenția părea de nerealizat, în mâinile unui om care știe să o facă pare o operație standard, gesturile curg normal și atunci este în beneficiul pacientei, pentru că nu stă ore în șir, fără rost, în sala de operații, se recuperează repede, iar intervenția trebuie să se facă minim invaziv, cu o rată de complicații mică. Principalul lucru pe care trebuie să îl avem în vedere este pacienta.

Demersuri pentru decontare

Aceste operații se fac preponderent în spitalele private, nu în cele de stat?

Depinde de complexitatea lor. Nu toate intervențiile de endometrioză se fac în sistem privat, ci se pot face și în cel de stat. Însă, când este nevoie de echipe pluridisciplinare, sunt foarte puține spitale care să aibă astfel de echipe în același loc și să aibă și cunoștințe despre această boală. Este foarte important ca acel chirurg să fi operat mai multe cazuri de acest fel, urologul să aibă cunoștințe despre așa ceva, chirurgul de chirurgie toracică să știe despre ce este vorba… Am observat că peste tot în lume, în cazul unei endometrioze din torace sau de pe diafragmă, nu este chemat un chirurg de chirurgie generală la întâmplare, ci toată lumea își face o echipă în care fiecare știe ce are de făcut la momentul și la pasul respectiv. În toată această echipă, ginecologul este cel care conduce și desțelenește pelvisul. În endometrioza avansată, avem de-a face cu un pelvis înghețat – toate organele din pelvis sunt lipite între ele din cauza inflamației cronice pe care o produce boala și a leziunilor de endometrioză. Astfel că chirurgul ginecolog este cel care intră primul, el restabilește anatomia – pune fiecare structură anatomică din pelvis la locul ei – și, în funcție de leziunile pe care le găsește la organele conexe, cheamă un alt specialist, dacă este nevoie. În momentul în care standardizezi fiecare pas, lucrurile se desfășoară mult mai repede, mai corect, iar atunci pacienta se recuperează foarte bine și complicațiile sunt aproape de zero.

Știm că prin campania de conștientizare „Endometrioza. Boala care chiar există“ încercați să le ajutați pe paciente să obțină decontarea unor produse medicale care sunt necesare în operația de endometrioză. Este operația decontată de statul român prin asigurările de sănătate?

Intervențiile care presupun endometrioză profundă pe intestin și necesită anumite staplere pentru a face intervenția minim invaziv nu pot fi decontate de către stat. Medicii din comisia de obstetrică-ginecologie, inclusiv eu, au făcut documentația necesară pentru această campanie. În colaborare cu Ministerul Sănătății, cred că până la urmă acest lucru se va pune în practică. Este nevoie de timp. Trebuie să fim realiști că în momentul în care faci un program național, trebuie să ai niște baze statistice în spate, o fundamentare foarte clară, iar acest lucru nu se poate face de pe o zi pe alta. Am făcut toate aceste demersuri tocmai pentru a se acoperi de către Casa Națională aceste device-uri folosite în intervențiile de endometrioză. Am primit sprijin și întrebarea a fost: „Care sunt toate aceste instrumente speciale pe care le-am folosit la pacientele cu endometrioză?“. Niciun caz nu este la fel cu altul. Unele pot avea leziuni și pe vezică sau uretere care să necesite stentare, pot avea și pe intestin. În momentul când faci un program național, trebuie să ai ceva standardizat. Trebuie să încerci să uniformizezi practic tot ce ai nevoie, ceea ce este dificil în endometrioză. Toată lumea își dorește să fie acoperite de Casa Națională de Asigurări. Lucrurile care presupun o tehnologie înaltă nu sunt acoperite niciunde în lume de asigurările obligatorii. Trebuie un echilibru între ce pot să ofer către Casa de Asigurări și ceea ce mi se poate oferi.

„Ovarele reprezintă un țesut nobil care nu se regenerează“

Ați sesizat în ultimul an o creștere a numărului de cazuri de endometrioză?

Nu pot aprecia acest lucru obiectiv pentru că, fiind expert în această boală, adresabilitatea pacientelor cu endometrioză la mine este incoparabil mai mare față de cea a altor alți medici din domeniul obstetrică-ginecologie. Cred că are o prevalență mult mai mare de 10%. Femeile trebuie să înțeleagă că nu orice formă de endometrioză este de speriat, tratată chirurgical sau duce la infertilitate. Un diagnostic de endometrioză nu este o pecete de infertilitate sau de intervenție complexă. În momentul în care ajungi în stadiul în care ai nevoie de o intervenție chirurgicală, trebuie să te gândești de două-trei ori înainte unde te duci să te operezi. Operațiile de endometrioză trebuie să fie one stop shop – în momentul în care intervii, trebuie să scoți toate leziunile de endometrioză pentru a scădea riscul de recidivă. Endometrioza se asociază cu riscul de adenomioză – de multe ori, leziunea de endometrioză profundă este lipită de peretele uterului și se continuă cu cea de adenomioză. Nu poți să excizezi leziunea de adenomioză – cea din peretele uterin – pentru că ai face un rău uterului pentru o viitoare sarcină. Pacientele nu trebuie să se lase ușor operate a doua sau a treia oară, pentru că nu le va aduce în niciun caz un beneficiu în plus în ceea ce privește calitatea vieții – mă refer la dispariția durerilor, simptomelor gastro-intestinale. Trebuie să te gândești foarte bine când iei decizia chirurgicală. Același lucru se aplică și în cazul chisturilor endometriozice care recidivează sau al pacientelor care își fac RMN-uri repetate după intervenția chirurgicală, dacă anumite simptome persistă. RMN-ul face greu diferența între fibroză și leziunile de endometrioză care există după o intervenție chirurgicală, astfel că există riscul să ajungă inutil la o altă intervenție chirurgicală.

Dintre pacientele pe care le-ați operat și care au reușit să devină mame după intervenție, s-a întâmplat să vină vreo pacientă cu copilașul la dumneavoastră?

Da. Am multe astfel de paciente cărora le urmăresc în continuare și sarcina, alături de echipa pe care o am. Avem o rată foarte bună de sarcini. În primul rând, nu toate pacientele pe care le operez vor să devină imediat însărcinate. Dintre cele care vor, 54% într-adevăr reușesc obținerea unei sarcini. 47% pot face acest lucru și spontan. Între a rămâne spontan însărcinată și necesitatea de fertilizare in vitro, diferența constă foarte mult în rezerva ovariană a pacientei și vârsta acesteia.

În cazul femeilor care au devenit mame, endometrioza le mai poate cauza probleme?

Cele care sunt operate, deci care nu mai au leziuni active, ar putea să nu mai aibă probleme după naștere, însă în cazul celor care au leziuni active, în medie, trei ani după naștere boala nu mai este „zgomotoasă“, dar apoi reapar simptomele, care uneori pot fi stăpânite medicamentos, alteori, nu. Chiar și cele care nu au semne de recidive după naștere trebuie monitorizate, pentru că riscul de recidivă există. Boala necesită o urmărire pe termen lung. Din această cauză, încerc să am colegi alături și împreună să urmărim pacienta, fără ca aceasta să fie nevoită să vină în București pentru monitorizare.

Chistul endometriozic, doar pentru un chirurg antrenat

Ce se întâmplă cu femeile care intră la menopauză?

Fiind o boală dependentă hormonal, la menopauză leziunile involuează. În cazul unei endometrioze profunde, există zone anatomo-patologice de burnout. De multe ori, poți găsi, la o pacientă cu o operație pentru cu totul altă patologie, leziuni destul de extinse de endometrioză. În ceea ce privește chistul endometriozic, există un risc de transformare malignă – de trei ori mai mare decât în cazul populației generale. Statisticile sunt bune, dar nu trebuie să ne bazăm întotdeauna 100% pe ele. Există carcinoame endometrioide care se dezvoltă la nivelul unui chist endometriozic. Am întâlnit astfel de evoluții nu doar la femeile aflate la menopauză, ci și la femeile tinere. Într-adevăr, în cazul femeilor tinere, evoluția după tratamentul chirurgical este una bună. În cazul unei femei care intră la menopauză, un chist endometriozic, mai ales dacă este de mari dimensiuni, este greu de evaluat dacă va dispărea, astfel că decizia terapeutică trebuie cântărită foarte bine.

Multor paciente le este frică atunci când se confruntă cu un diagnostic de endometrioză.

Frica este de înțeles. Uneori vorbim de paciente foarte tinere, 20 și ceva de ani, care au forme extinse de boală. Normal că îți este frică când ți se spune că trebuie să faci o operație extinsă, care poate implica și organele din jur. În cazul în care scoți de pe vezică un nodul de endometrioză, ea se vindecă repede și bine, la fel și în cazul intestinului. Frica mare să fie când ni se spune că este ceva de operat pe ovar, pentru că acestea nu se mai regenerează și apare rezerva ovariană scăzută, pe care nu ai cum să o îmbunătățești. Depinde foarte mult cine operează. Când faci chirurgia complexă a endometriozei și excizezi leziunile profunde în pelvis, de pe lângă nervi, un chist endometriozic pare ceva simplu pentru un chirurg antrenat, dar niciodată nu lași pe altcineva să facă acest pas, ci tu, ca medic chirurg principal, cu foarte multă grijă, pentru că ovarele reprezintă un țesut nobil care nu se regenerează.

Un test Babeș-Papanicolau anual poate să scoată la iveală endometrioza?

Nu. Acesta este doar pentru screeningul leziunilor de col, dar trebuie făcut, inclusiv un test HPV o dată la trei ani. În momentul în care femeile simt că ceva este în neregulă, ar fi bine să meargă la specialist și să întrebe dacă simptomele pe care le au ar putea indica sau produce leziuni de endometrioză. Practic, trebuie să te simți, nu trebuie să ai o menstruație dureroasă, nu trebuie să ai dureri periovulatorii, pentru că ceea ce este fiziologic nu este normal să fie cu dureri. Durerile trebuie să tragă un semnal de alarmă și să le determine să caute răspunsuri.