Chirurgia pentru afecțiunile ficatului a cunoscut o dezvoltare foarte importantă în ultimii ani, astfel că, în prezent, chiar și unele forme avansate de cancer pot beneficia de tratament cu viză curativă. Dr. Dragoș Romanescu explică în ce fel s-au extins indicațiile chirurgicale salvatoare pentru bolile ficatului. 

„Weekend Adevărul“ a discutat cu dr. Dragoș Romanescu, chirurg la Spitalul Clinic SANADOR, cu competențe în chirurgia oncologică și chirurgia hepato-bilio-pancreatică, despre rolul ficatului în organism, cum îl putem proteja, bolile acestui organ vital și tratamentul lor. De asemenea, medicul a vorbit și despre chirurgia hepatică, un domeniu care în ultimii ani s-a dezvoltat foarte mult, astfel că pacienții care suferă de ciroză hepatică sau cancer hepatic au în prezent șanse mai mari de supraviețuire. Medicul a explicat pașii care trebuie urmați, de la deciziile din timpul operației ale medicului chirurg până la recuperarea postoperatorie: după aproximativ jumătate de an, ficatul se regenerează, iar pacientul se poate întoarce la o viață normală.

„Weekend Adevărul“: Căror patologii se adresează chirurgia hepatică?

Dr. Dragoș Romanescu: Chirurgia hepatică este o supraspecializare, dar tinde să devină o specialitate în sine, pentru că incidența bolilor hepatice cronice cu indicație chirurgicală a crescut foarte mult în ultimul timp. De asemenea, agresivitatea procedurilor chirurgicale este din ce în ce mai mare. Totodată, s-au făcut achiziții și în alte tratamente: radioablativ, chimioterapie, radioterapie sistemică.

Care sunt tipurile de intervenție în chirurgia hepatică?

Pentru tumorile benigne, care au indicație selectivă de rezecție, aceasta va fi întotdeauna mai puțin dificilă și va sacrifica mai puțin parenchim hepatic și de multe ori se poate face și este de preferat să se facă minim invaziv (laparoscopic, laparoscopic 3D sau robotic). Pentru stadiile terminale ale cirozei, cu sau fără apariția cancerului hepatic, metoda de elecție este transplantul hepatic. Pentru tumorile maligne hepatice, se diferențiază procedurile. Când este vorba de un ficat non-cirotic, rezecțiile sunt majore, adică se sacrifică mult țesut, și se fac în limita de siguranță oncologică, dar ficatul rămas trebuie să reprezinte minimum 25–30% din volumul total. În cazul ficatului cirotic, volumul rămas trebuie să fie de 40–50%. În cazul pacienților cu ciroză hepatică și tumori maligne hepatice, rezecțiile sunt mai limitate, pentru că există întotdeauna riscul decompensării ficatului restant sau riscul hemoragiei postoperatorii. Sunt riscuri pe care trebuie să le calculezi înainte de intervenția chirurgicală și, în aceste situații, rezecțiile trebuie să fie mai ponderate.

Acest tip de chirurgie hepatică este considerat mai dificil. Care sunt cele mai grele etape?

De multe ori, te confrunți cu variante anatomice sau cu lucruri pe care nu le-ai știut dinainte de operație, deși protocolul de investigații este foarte bine pus la punct. Acesta conține inclusiv imagistică, care îți spune unde este localizată tumora, dacă există variante anatomice, particularități ale vascularizației. De asemenea, se calculează volumul ficatului restant. Cu toate acestea, chirurgul se poate confrunta cu lucruri neprevăzute în timpul operației. Aici intervine experiența și de aceea este bine ca rezecția hepatică să fie făcută de un chirurg cu competență în acest domeniu și nu oriunde, ci în centre de excelență, unde se operează mult pe ficat. În astfel de situații, experiența chirurgului face diferența în ceea ce privește supraviețuirea, pentru că tehnica chirurgicală se poate adapta în timpul operației. Cea mai dificilă etapă rămâne luarea deciziei de către medicul cu experiență, astfel încât procedura să ofere supraviețuirea cea mai bună.

Ce presupune o dotare de top?

Dispozitive care ne ajută în secționarea țesutului hepatic astfel încât să nu existe leziuni la nivelul ficatului restant, dar și accesul la ecografia intraoperatorie, pentru că rezecția hepatică se face întotdeauna sub ghidaj ecografic.

De la chirurgia clasică la cea robotică

Se reface ficatul după aceste intervenții?

Sigur că da. Este o caracteristică a ficatului și acest lucru ne ajută foarte mult în transplantul hepatic împărțit, când o grefă de la donator cadaveric este împărțită la doi primitori, în transplantul living-related, când grefa este recoltată de la un donator viu, precum și în rezecțiile iterative, seriate. Ficatul se regenerează în funcție de cantitatea și de calitatea țesutului rămas. Trebuie avut întotdeauna grijă la volumul ficatului restant, dar și de regenerarea și de calitatea țesutului. Un ficat steatozic, cirotic sau care a suferit chimioterapie se regenerează mai greu.

Cum se schimbă viața unui pacient după ce este supus intervenției chirurgicale hepatice?

Ficatul se regenerează în 3–6 luni, dar depinde de volumul de ficat restant și de calitatea țesutului. În tot acest timp, pacientul va resimți o oarecare oboseală, nu va fi la parametrii normali și va trebui să aibă un regim de viață echilibrat din care să lipsească cu desăvârșire abuzurile – fără alcool, fumat sau grăsimi, deci un regim de cruțare a ficatului. După această perioadă, pacientul va reveni la forma normală, dar depinde oarecum și de boala pentru care s-a făcut rezecția hepatică. Dacă vorbim de tumori maligne, pacientul va trebui probabil inclus într-un tratament multimodal și, pe lângă chirurgie, posibil să primească chimioterapie, și atunci acest lucru va afecta confortul normal al vieții, dar, dincolo de asta, pacientul își revine de cele mai multe ori la forma de dinainte de boală.

Cum se realizează chirurgia hepatică?

A început ca o chirurgie clasică. Pentru tumorile ușor accesibile, în prezent, se folosește din ce în ce mai mult abordul minimal invaziv, laparoscopic sau robotic, inclusiv pentru hepatectomiile majore sau la pacienții cirotici. În tratamentul tumorilor colorectale cu metastaze hepatice, în care se urmărește rezecția tumorii principale, dar și a metastazelor hepatice, pentru a evita o incizie foarte mare, care ar pune probleme ulterior pacientului, mai nou se folosește abordul minim invaziv al tumorii primare și abordul clasic al metastazelor hepatice sau chiar abordul minim invaziv în cazul ambelor tipuri de tumori.

Se pot face în cadrul aceleiași intervenții?

Sigur că da. Metastazele hepatice se abordează fie în același timp operator, fie înainte sau după tumora primară. Este foarte important ca pacientul cu astfel de boală metastazică să ajungă într-un centru cu experiență în domeniu, deoarece există foarte multe tehnici chirurgicale și de foarte puține ori nu se poate face nimic în aceste situații. Abordarea minim invazivă a fost integrată oarecum chiar și în transplantul hepatic: mai nou, recoltările grefelor de la donatorii în viață se fac laparoscopic. Robotul încă nu și-a dovedit o eficiență foarte mare în bolile hepatice, dar în viitor probabil că acest tip de abordare va fi din ce în ce mai mult folosit.

Tratamente individualizate

Care a fost cel mai tânăr pacient pe care l-ați operat?

Când eram rezident, am făcut parte din echipa care s-a ocupat de unul dintre primele transplanturi pediatrice la o pacientă de doar 3–4 ani. Am revăzut-o de curând, cu ocazia Conferinței Naționale de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreatică. Era deja mamă și venise la conferință alături de copilul ei de doar câteva luni.

Acest tip de chirurgie hepatică ține cont de vârstă? În cazul unui pacient de peste 80 de ani, care suferă de cancer hepatic, se mai poate face ceva?

În general, nu se mai vorbește acum de boli, ci de pacienți. Tratamentul este individualizat pentru fiecare pacient în parte. Contează foarte mult starea clinică și biologică a pacientului, iar vârsta nu mai este un impediment. Au fost comunicate numeroase cazuri de rezecții hepatice sau pancreatice la pacienți cu vârste chiar și de 100 de ani. Vârsta nu mai este o contraindicație pentru nimic, dar fiecare pacient trebuie evaluat. Fiecare tratament oncologic este conceput special pentru acel pacient, pentru a obține cele mai mari șanse de supraviețuire.

Genetica, motivul care te trimite la doctor

Cancerele hepatice apar și la persoane foarte tinere?

Din păcate, în ultimul timp, am observat scăderea foarte mare a vârstei de apariție a cancerelor – în orice localizare a acestora. Intervin de multe ori factorii genetici. Mulți pacienți au un istoric familial de cancer destul de încărcat și ar trebui să meargă la controale periodice de la o vârstă mai mică. Cu toate acestea, nu există modalități eficiente de screening populațional pentru diverse tipuri de cancer, astfel încât, de multe ori, pacientul tânăr este diagnosticat cu un cancer fără să fi știut sau chiar fără să aibă cazuri în familie.

De la ce grad de rudenie se moștenește o boală?

În general, riscul maxim este atunci când ai una sau două rude de gradul I cu un anumit tip de cancer. Dar și factorii de mediu sunt foarte importanți, de aceea contează și conduita pe care trebuie să o avem în general, cu un regim de viață echilibrat, fără abuzuri, ca mod de prevenție.

Au fost cazuri în care ați considerat că chirurgia hepatică nu mai are rost?

Nu, din contră. La nivel mondial, există o creștere a agresivității tratamentului chirurgical, se abordează din ce în ce mai mult tumorile maligne hepatice în stadii care înainte nu se abordau pentru că acum există tehnici noi chirurgicale. Tehnicile minim invazive oferă o recuperare mai ușoară a pacientului. Au apărut și noi indicații în transplantul hepatic, în afecțiuni în care înainte nu se lua în considerare această măsură. O nouă metodă care se prefigurează este cea de transplant hepatic în boala metastatică hepatică de la un cancer colorectal în forma în care metastazele sunt doar la nivel hepatic.

Poate fi necesară reintervenția la același pacient?

Sigur, există posibilitatea recidivei tumorale la distanță. Regenerarea hepatică ne este de ajutor în a efectua o nouă rezecție. Rezecția hepatică va fi cea mai bună metodă care oferă cea mai bună supraviețuire în recidivele tumorale.

Ce le recomandați celor care prezintă factori de risc, precum consumul excesiv de alcool, dar nu numai?

Este foarte simplu: în cazul alcoolului, trebuie clar redus consumul. Există o recomandare generală către populație: să nu consume absolut deloc alcool două zile pe săptămână. În cazul celor care au diete bogate în carbohidrați și grăsimi, care au dus la creșterea incidenței obezității, cel mai bun sfat este activitatea fizică, precum și un regim alimentar mai sănătos. Ne confruntăm acum, la nivel mondial, cu sedentarismul.

„Steatoza hepatică non-alcoolică este boala cel mai nou-răspândită în țările dezvoltate“

Care este rolul ficatului în organism și cum îl putem proteja prin stilul de viață?

Ficatul este un organ de o importanță vitală, având numeroase funcții pentru organism, printre care cea de veritabil filtru – la acest nivel se metabolizează toate toxinele, medicamentele care se resorb prin tractul gastrointestinal – și cea de „fabrică“ a proteinelor fiind responsabile de repararea oricărei injurii în organism. Până la urmă, ficatul oglindește foarte bine starea de sănătate și stilul de viață, deci anumite obiceiuri alimentare sau comportamentele. Tot ceea ce facem greșit în viață se repercutează oarecum și asupra stării ficatului. Consumul exagerat de alcool a crescut ca pondere în întreaga lume, iar steatoza hepatică non-alcoolică – așa-numitul „ficat gras” – este boala cel mai nou-răspândită în țările dezvoltate, factorii de risc fiind obezitatea și diabetul zaharat, două afecțiuni cu incidență în creștere, inclusiv în populația pediatrică. Toate acestea duc în final la o afectare cronică a ficatului, chiar la ciroză hepatică, aceasta fiind un factor de risc foarte important pentru apariția cancerului hepatic.

Care sunt bolile ficatului?

Între afecțiunile ficatului, au o incidență mare bolile cronice de tipul cirozei hepatice de diverse etiologii, cele mai frecvente fiind cele alcoolice și cele prin infecția cu virusuri hepatitice (B, C, D), bolile premergătoare cirozei – steatoza hepatică alcoolică și non-alcoolică, tumorile benigne și maligne, care au și indicație de rezecție chirurgicală. Tumorile benigne pot fi chistice (chisturi simple, chistadenoame hepatice, chisturi parazitare, abcese hepatice) sau solide, cele mai frecvente fiind hemangiomul hepatic, adenomul hepatic sau hiperplazia nodulară focală. Multe dintre ele au și risc de malignizare, cum este cazul adenoamelor hepatice. Există și tumori maligne primitiv hepatice, cel mai frecvent carcinomul hepatocelular și colangiocarcinomul, dar și cancerul hepatic secundar, adică metastazele hepatice de la cancere cu alte localizări.

Vaccinarea pentru profilaxia bolilor hepatice grave

Sunt mulți pacienți care nu beau, nu fumează, au o alimentație echilibrată, dar totuși ajung să aibă ciroză și cancer hepatic. Cum acționează virusurile hepatitice?

Cauzele cirozei hepatice sunt multiple. Virusurile hepatitice B, C, D sunt factori de risc nu numai în apariția cirozei și apoi a cancerului hepatic, ci sunt implicați în apariția directă a cancerului hepatic pe un ficat non-cirotic. De asemenea, răspândirea acestor virusuri este încă foarte mare. Chiar și în România, încă avem infecții cu virus hepatitic cu o incidență foarte mare, deși există programe de vaccinare și, mai mult, există terapia antivirală, care a dus într-adevăr la scăderea incidenței cirozei.

Vaccinarea este disponibilă contra tuturor virusurilor?

Este disponibilă pentru hepatita B, iar pentru celelalte avem terapia antivirală fără interferon, la care, din păcate, nu au avut acces chiar toți pacienții și încă întâlnim tineri care au ajuns în stadii de ciroză după infecții. Vaccinul funcționează profilactic.

Ați întâlnit de-a lungul carierei cazuri în care analizele hepatice au ieșit bune, dar pacientul avea de fapt probleme?

În primul rând, trebuie să subliniem din nou faptul că profilaxia este mai bună întotdeauna decât tratamentul unei boli. Noi, ca medici, recomandăm ca, o dată sau de două ori pe an, orice persoană să își facă analizele uzuale, în care intră întotdeauna și testele hepatice. Acestea descriu mai multe funcții ale ficatului: testele de hepatocitoliză, transaminazele, arată posibila necroză a celulelor hepatice, testele de colestază (fosfataza alcalină, GGT, bilirubina) arată o producție sau o eliminare mai dificilă a bilei, testele pentru sinteză (proteinele totale, albumina, fibrinogenul)… Toate aceste teste trebuie apoi integrate într-un algoritm de diagnostic. Nu este suficient să îți faci analizele de sânge. Persoanele cu factori de risc în apariția unei boli, de exemplu cele cu rude de gradul I cu diverse tipuri de cancere sau afecțiuni, trebuie să meargă mai departe și să facă măcar o ecografie abdominală, o endoscopie digestivă superioară și o colonoscopie. Aceste investigații trebuie însă integrate în context clinic, deoarece pot fi oarecum modificate și la pacienți care nu au o suferință hepatică. Din acest motiv, este esențial ca pacientul să ajungă la medic. Nu este suficientă dorința lui de a-și face analize și investigații, acestea trebuie interpretate întotdeauna de un medic.