Chirurgul Ionuț Bogdan Munteanu explică în detaliu ce înseamnă o boală arterială periferică, care sunt semnele și simptomele acesteia și, mai ales, ce tratament se poate aplica. Medicul atrage atenția că o astfel de afecțiune se poate complica ușor, dar și că nu orice arteră înfundată, de la nivelul membrelor inferioare, duce la amputare, așa cum multor bolnavi le este teamă. 

„Weekend Adevărul“: Ce este boala arterială periferică?

Dr. Ionuț Bogdan Munteanu: Definiția rigidă medicală spune că boala arterială periferică reprezintă stenozarea sau ocluzarea arterelor de la nivelul membrelor superioare sau inferioare, deci în periferie. Țesuturile care se află sub nivelul ocluziei suferă prin lipsa aportului sangvin, a oxigenului care este transportat de sânge. De exemplu, când pe un râu pui un baraj, satul din aval nu mai are apă. Ceva asemănător se întâmplă și în această boală. Boala arterială periferică apare prin depunerea de colesterol pe vasele de sânge. Se depune la anumite grupe de risc. La acești pacienți, la un moment dat va închide acel vas, iar sângele nu mai poate trece. Acest proces are loc în timp, organismul reacționează creând o circulație colaterală, astfel încât nu se pune problema unei complicații severe de la început. Însă putem spune că în stadiul 1 se află orice om cu vârsta de peste 50 de ani pentru că are depuneri de colesterol. Stadiul 2 înseamnă apariția simptomatologiei, iar stadiul 4 este stadiul complicațiilor severe. În fiecare stadiu există metode de profilaxie și de tratament. Așadar, prin definiție, nu se ajunge neapărat la amputarea picioarelor.

Este o boală cardiovasculară?

Da, este o boală cardiovasculară – avem artere la inimă, la creier. Peste tot se depun plăci de aterom. Boala arterială periferică se referă în principal la membrele inferioare, deci la picioare, dar există și la nivelul membrelor superioare depuneri pe arterele care duc spre mâini. Apar dureri pe braț, dureri digitale. Există cazuri în care o arteră este complet astupată și simptomatologia aproape că nu este băgată în seamă.

Colesterolul, principalul dușman

Putem spune că diabetul și alcoolul sunt principalele cauze?

Da și nu. La un pacient cu boală arterială, excesul de alcool dăunează sever pentru că produce deshidratare, iar pe niște artere care sunt oricum îngustate se pot forma cheaguri, care acutizează o suferință. Dar diabetul zaharat, da, categoric. Fumatul, sigur. Și, bineînțeles, un metabolism alterat al grăsimilor, lipidelor. Nu mă refer doar la colesterol, există și alte grăsimi – trigliceridele. Nu trebuie neapărat să mâncăm gras pentru a avea acest metabolism. Sunt pacienți care mănâncă exclusiv vegetarian și au această boală cu depuneri de plăci. Sunt mecanisme metabolice care, de exemplu, transformă pâinea în colesterol. De aceea, alimentația bogată în amidon, în zaharuri este mult mai nocivă decât una echilibrată. Peste toate există și un factor genetic, sunt familii întregi care transmit această mutație de la o generație la alta.

Ce înseamnă un colesterol mare? Care este valoarea ce ar trebui să îngrijoreze?

Colesterolul total are o limită maximă de 200–220 mg/dl. Însă, un pacient care are o determinare patologică a acestui colesterol – hipertensiune arterială, boala arterială periferică și alte tipuri de patologii vasculare – ar trebui să aibă colesterolul total la un maxim de 120. Există cele două fracțiuni de colesterol: HDL, colesterolul „bun”, protector, care trebuie să fie mare (peste 60), și colesterolul care se depune, LDL, care trebuie să fie la 70 sau mai mic, pentru că el este cel nociv.

Ce ne puteți spune despre consecințele diabetului în cazul bolilor arteriale periferice?

Există două forme de diabet zaharat: insulino-necesitant și non-insulino-necesitant. Un diabet dezechilibrat va duce la un deznodământ nefast pentru artere. Hemoglobina glicozilată este cumva un indicator clar al vechimii și al dezechilibrării acestui diabet. Normal, trebuie să fie în jur de 6%, chiar la pacientul diabetic. Avem pacienți care vin cu 9 sau 10%, care înseamnă ceva rău. Diabetul provoacă modificări diferite de placă de aterom în structura arterelor, dar picior cu arteriopatie întâlnim cam la 40% din pacienții cu diabet.

Ați întâlnit pacienți care, deși nu au diabet, nu au colesterol mare, care nu fumează, ci au o viață totuși sănătoasă, să dezvolte acest tip de boală?

Sunt cazuri rarisime. O anamneză precisă găsește ceva în trecutul acelui pacient. Poate a fost fumător în urmă cu 20 de ani, deci probabil există niște modificări. Sau poate a fost expus la niște noxe profesionale, că a lucrat într-un mediu toxic. Sau a avut o altă suferință, de exemplu o boală oncologică, și a urmat niște tratamente care au modificat pereții arteriali. Marea problemă este fumatul: nu rărirea, ci doar oprirea lui poate pune frâu bolii, o încetinește din evoluție. Noi, chirurgii vasculari, nu tratăm boala, ci piciorul, evitându-i amputația. Dar boala va evolua, pentru că noi lăsăm arterele pe loc și doar curățăm în jur sau facem niște racorduri astfel încât sângele să poată circula spre organele cărora le lipsește.

Încă o afecțiune pe lista tinerilor

Care sunt simptomele?

Simptomul definitoriu este claudicația (este preluat din medicina veterinară, făcând referire la șchiopătatul calului): o persoană merge pe drum drept, cu mersul normal și, la un moment dat, apare o durere care îl face să se oprească. Noi întrebăm câți metri poate merge. Sunt pacienți care spun că pot merge chiar și un kilometru. Durerea nu este doar în gambă. Dacă este în gambă, ne orientează asupra sediului ocluziei. Când te doare gamba, undeva la nivelul coapsei, artera femurală este închisă. Sunt și pacienți care au dureri de coapsă sau chiar de mușchi gluteali și atunci știm că arterele din abdomen sunt astupate. Examenul clinic te orientează asupra a ceea ce ai de făcut pentru a salva piciorul acelui pacient. În anumite afecțiuni ale măduvei spinării, în zona distală, spre vertebrele lombosacrate, există această claudicație neurogenă. Pacientul descrie exact simptomele pe care le-am menționat. În situații mai avansate, dacă ignorăm această claudicație, apare durerea de repaus și sunt niște simptome greu de dus. Pacienții nu dorm ore întregi. Erau cazuri în care adormeau în picioare din cauza durerii. Durerea te face să duci piciorul la marginea patului pentru a acționa gravitația asupra sângelui. Unii pacienți au picioarele reci, de o colorație roșie-albăstruie, și poate nu au dormit bine de două-trei săptămâni. În cazul pacienților diabetici, este și o capcană. Instalarea neuropatiei face ca acești pacienți să nu mai simtă durerea. Ei spun că merg 500 de metri, iar tu le faci investigații și descoperi că au o boală extrem de avansată. Chiar și o pedichiură prost făcută, care duce la infecție, poate declanșa probleme grave. Din păcate, în secolul XXI, 50% din pacienți încă ajung în stadiul final, cel de gangrenă. Sunt mulți factori de risc pe care nu îi cunoaștem. De exemplu, stresul este un factor de risc, dar cum acționează și ce face este greu de spus. Dar stresul poate duce la bulimie, la fumatul excesiv și așa mai departe.

Pacientul trebuie să își programeze o vizită la medic după vârsta de 50 de ani?

Din păcate, alimentația s-a schimbat negativ în ultimii 30 de ani. De aceea, vârsta de 55 de ani a devenit un soi de deziderat, pentru că pacienții vin deja după 30 de ani cu boală arterială periferică.

Aveți și pacienți atât de tineri?

Tineri de 31–32 de ani cu ocluzii, fumători, fără să fie diabetici, recunosc stilul de viață. Se adaugă și alți factori de risc, insuficient cunoscuți, de exemplu, substanțele stupefiante. Mulți spun că părinții lor au fumat 30 de ani și nu au pățit nimic. Acum s-au schimbat multe, nu contează câtă nicotină inhalezi în contextul în care sunt peste 1.200 de compuși toxici într-o singură țigară.

În cazul acestor dureri, cui ar trebui să se adreseze prima dată bolnavul?

Medicul de familie este prima oprire. Acesta poate lua pulsul din mai multe locuri, spre exemplu, din spatele genunchiului sau la nivel inghinal. Absența pulsațiilor la un anumit nivel înseamnă ocluzie arterială, așa că pacientul este trimis la investigații suplimentare. Prima este ecografia Doppler: pui transductorul, ai efectul Doppler, deci înseamnă că ceva sânge circulă. În momentul în care ai această ecografie și un diagnostic de arterită, trebuie să mergi mai departe. Dacă este un pacient asimptomatic, fără diabet, nu face intervenții laborioase, ci îi recomandăm corectarea factorilor de risc și poate începe administrarea unui tratament medicamentos. Dacă pacientul spune că poate merge doar 200 de metri și avem confirmarea pe ecografie, se trece la investigații mai complexe, prima fiind arteriografia, ce se face doar cu internare. Această investigație se face cu anestezie locală. Este una dintre cele mai sigure – chiar dacă au apărut investigații noi, precum angio-CT, angio-RMN, acestea pot da rezultate false. În arteriografie injectezi substanța de contrast direct în arteră, deci riscul de a obține un rezultat fals este mic. Arteriografia îți spune ce poți să îi faci pacientului, ce tratament îi poți aplica, altul decât cel medicamentos pe care îl recomanzi tuturor. Aici intervin toate celelalte metode de tratament: de la o simplă simpatectomie, care se făcea în anii ’70, când se tăia un nerv din burtă și se dădea drumul la sânge, la metode moderne.

„Pacienții care au ocluzii, dar respectă un regim, pot scăpa de operație“

Cum se realizează tratamentul chirurgical pentru această boală?

Întotdeauna în echipa vasculară. Medicul din laboratorul de cateterism este specializat în tratamentul intervențional, folosind dilatarea cu stenturi. În prezent, putem să facem și angioplastie cu balon: se introduce un balon în locul în care este ocluzia, balonul se umflă, mărește lumenul vascular și dă drumul la sânge. Când nu este suficient, se poate pune un stent. De asemenea, foarte modern, se folosesc proceduri de aterotomie prin proceduri endovasculare, cu sistemul JetStream, care curăță arterele. Cateterul este ca o freză care curăță interiorul arterelor și elimină acele plăci calcificate. Sunt intervenții laborioase, sofisticate, dar se pot face pentru salvarea picioarelor pentru a nu se ajunge la complicații severe. Dar sunt și situații în care în aceeași ședință/internare, pacientul beneficiază de plasarea unui stent sau de procedura JetStream și realizăm și un bypass. Stentul se poate plasa în anumite zone, dar sunt și zone în care nu poți acționa decât chirurgical – la bifurcații, cum este cea inghinală. Chirurgical, poți face un racord, adică un bypass, ocolind obstrucția. Artera este ca o țeavă pe care se depune calciu: înaintea depunerii apa stagnează, după – vasul este liber. Cu un alt vas recoltat de la pacient, o venă, facem legătura dintre zona de deasupra ocluziei și cea de dedesubt și vom revasculariza astfel membrul afectat. Dacă pacientul a suferit alte intervenții, are vene varicoase sau prea subțiri, putem folosi și proteze din material sintetic sau biologice, de regulă din material bovin. Protezele actuale sintetice sunt foarte bune și pot fi folosite ca material de graftare. În afară de bypass, dacă leziunea arterială este limitată la 2–3 centimetri, putem face și curățarea chirurgicală a arterelor, respectiv operația de endarterectomie, prin care scoatem placa de aterom și, la final, punem un petic pentru a reface integritatea arterei.

Se poate ca după operație să se reînfunde arterele?

Da. Complicațiile chirurgiei pot fi precoce sau tardive. Trombozarea bypassului este o complicație tardivă. Era un mit în chirurgia vasculară că, dacă se astupă o proteză în primele trei luni după operație, pot exista defecte de tehnică, dar, dacă se întâmplă ulterior, boala pacientului a evoluat. Dar noi nu tratăm boala, ci unde coasem proteza, curățăm artera. După bypass, pacientul trebuie să urmeze întru totul recomandările medicului: hidratare, renunțarea la fumat, medicație, controale periodice la medic. Sunt pacienți care au fost operați în 2002 și abia după 20 de ani s-a astupat bypassul, dar în acest interval nu au venit deloc. O dată la doi-trei ani ar trebui să se facă o arteriografie de control sau un examen ecografic Doppler. Astfel, putem vedea locurile unde arterele încep să se gâtuie, pentru că boala poate evolua mai sus sau mai jos de bypass. 60% din pacienți nu renunță la fumat după operație, considerând că s-au vindecat. Eu îi întreb și ei tac, dar sunt însoțiți de altcineva care îmi confirmă că au continuat să fumeze. Se spune că te poți considera nefumător abia la șapte ani de la ultima țigară fumată.

Echilibrul, rețetă veche și de succes

Ce presupune tratamentul medicamentos?

Pe lângă corectarea factorilor de risc, înseamnă un tratament cu statine, care scad colesterolul, adecvat diabetului. Trebuie să avem în grijă sângele, deci să îl subțiem, prin antitrombotic sau chiar un anticoagulant. Din 2018, toate ghidurile europene specifică folosirea unui anticoagulant în doză mică (dimineața și seara), ca profilaxie pentru apariția complicațiilor, chiar la pacienții neoperați sau fără soluție chirurgicală. Și la ei se asociază un antiagregant plachetar, care împiedică formarea de cheaguri. De exemplu, aspirină în variate forme, dar în doză mică. Atunci când ne doare capul, luăm de obicei aspirină de 500 mg. Când există probleme vasculare, tratăm sângele cu doze de 75–125 mg. De peste 20 de ani, se folosesc niște medicamente vasodilatatoare administrate intravenos, din mai multe categorii. Sunt medicamente pe care le folosesc din 2003 și în multe cazuri au salvat un picior care nu avea nicio soluție chirurgicală și intervențională pentru că arterele erau astupate complet.

Ajută sportul?

Ajută foarte mult. Cel mai la îndemână este mersul pe jos. Am un exemplu clar: la începuturile chirurgiei vasculare pentru mine, în rezidențiat, un pacient avea o arteră înfundată pe vreo 20 de centimetri. Mă pregăteam să fac o operație, dar un coleg cu mai multă experiență i-a spus să meargă cinci luni câte trei kilometri pe zi, în reprize. La zece ani după, nu era operat, avea acea ocluzie, dar mergea. Pacienții care au ocluzii și respectă un anumit regim – să nu mai fumeze, să aibă grijă cu alimentația, să își scadă colesterolul, să se hidrateze (cu apă și ceaiuri) și să facă mișcare pot scăpa de operație.

Ce mijloace de prevenție recomandați, exceptând analizele anuale?

Un pacient la risc ar trebui să se adreseze unui medic încă de la cea mai mică senzație de durere, chiar dacă se înșală și durerea este din altă cauză. Este mai bine să mergi să te vadă cineva și să îți spună ce este de făcut. Există și Dopplerul de buzunar, de tipul unui creion, care în anumite zone de la mână sau picior descoperă existența unui flux sangvin, deci pacientul nu are un risc chiar atât de mare. Medicul de familie ar trebui să facă un examen tuturor pacienților care se plâng de dureri de picioare. Mai întâi, să îi întrebe când apare durerea. Mulți pacienți au dureri de picioare când se dau jos din pat, dar merg puțin și le trece. Aici are legătură cu coloana vertebrală. Dar, dacă mergi o anumită distanță și, la un moment dat, simți o durere și te oprești, înseamnă că este claudicație și, de cele mai multe ori, este simptom de boală arterială periferică. De asemenea, și regimul alimentar este foarte important. Acea sare nu trebuie adăugată în mâncare pentru că alimentele au deja. Când se gătește, de obicei se pune sare în mâncare, dar când punem mâncarea în farfurie, să adăugăm alte condimente. Apoi, trebuie să existe activitate fizică. De obicei, la cine consumă, de exemplu, slănină, lucrează intens fizic, grăsimea nu mai apucă să se depună. Dacă însă ești sedentar și mănânci o mâncare grasă, e grav, pentru că acel colesterol se depune automat. Trebuie să existe un echilibru între caloriile consumate și cele ingerate. Regimul ar însemna cât mai puțin zahăr, cât mai multe lichide. Fructele sunt extrem de importante, mai ales cele bogate în vitamina C, pentru că au efect antioxidant. Marea problemă în arterită este că lipsa sângelui oxigenat face ca metabolismul musculaturii afectate să treacă pe anaerob în lipsa oxigenului, iar produsul toxic este acidul lactic care dă acea durere severă. O alimentație bogată în vitamina C mai reduce simptomele.